תזונה לנשים מיניקות

תזונה לנשים מיניקות

כותרות
מבוא | רקע | צרכים תזונתיים של האם המניקה והתינוק | השפעת התזונה על הרכב החלב | השפעתם של תרופות ורעלים אחרים על החלב | צמחי מרפא ותוספי תזונה בהנקה | סיכום | ביבליוגרפיה

בעבודתי שאפתי לבדוק נושא חמקמק, לוט בערפל ולא מדיד- בדיוק כמו החלב עצמו. ניסיתי למצוא נושא שלא נחקר מספיק, שההמלצות בנוגע אליו פשוטות עד לא קיימות, כוללניות עד כי נראה כי כל בר דעת יסכים כי מתוך שכך הן חסרות מקצועיות וידע.
יועצות ההנקה (IBCLC) ששוחחתי איתן מיהרו לענות לשאלותי על תזונה בהנקה: אין שום המלצות לנשים מיניקות, מאחר וההנקה היא חלק מהחיים ואינה מעלה או מורידה.
סבתות ששוחחתי איתן הזדרזו להזהיר שההנקה לוקחת מהאם את כל הסידן מהעצמות והשיניים וכי עליה לאכול מזון רב ואיכותי.
רופאים ששוחחתי איתם (לשם הפרוטוקול) בהו בי כתרנגולים בבני אדם.
הבורות רבה, ונחלתה לא רק בקרב הקהל הרחב, אלא גם אצל תזונאים, יועצות הנקה (שהן הסמכות העליונה בכל הנוגע להנקה) ובל נדבר על הצוותים הרפואיים.
 
ההיגיון שלי מסרב להאמין שתזונת האם לא משפיעה על חלבה, ולפיכך ראיתי לי אתגר, כאם מיניקה גאה וכנטורופתית לעתיד, לנסות לבחון את הנושא לעומק ולהסיק מסקנות ברורות.
 
ב. רקע
ב.1. אנטומיה של השד 

השד מורכב מפטמה, הילה (Aroela) ורקמה רכה. רקמת השד מורכבת משקיקים (alveoli), בלוטות (glands)- שהן שקים קטנים המורכבים מתאים מפרישי חלב. כל שד בכל גודל או צורה מכיל כמות מספקת של תאים אלה וגודלו לא משפיע על מספרם. צינוריות החלב ((ducts הנמשכים מתאים אלה נפתחים אל הפטמה. צינוריות החלב הממוקמות מתחת להילה (Aroela) נעשות רחבות יותר לעבר סינוסים (lactiferous sinuses) המאחסנים זמנית את החלב לפני זרימתו לפה התינוק. עקב מבנה זה, יש למקם את הלסת התחתונה של התינוק מתחת להילה על מנת לאפשר זרימת החלב מהסינוסים בזמן היניקה.
תאי השד מקבלים את כל חמרי המזון שהם זקוקים להם מזרם הדם המגיע דרך הנימים למרווח הבין תאי, שם נספגים חמרי המזון. מערכת הלימפה עובדת בכיוון ההפוך- היא סופגת את נוזלי הדם העודפים מהמרווח הבין תאי ומחזירה אותם אל הלב. (Lauwers & Swisher, 2005).
כאשר התינוק מתחיל בפעולת היניקה נשלח גירוי סנסורי דרך קצות עצבים בפטמה להיפופיזה הקדמית שבתורה משחררת את הורמון הפרולקטין. הפרולקטין פועל על בלוטות בשד המפיקות חלב. (תמונה 3) כך הפקת החלב תלויה בגירוי היניקה- ככל שהתינוק יונק יותר מופרש יותר פרולקטין ויותר חלב ייוצר. בלילה מופק יותר פרולקטין.
גירוי הסנסורים העצביים בפטמה גורם גם ליצור אוקסיטוצין, הורמון המופרש מההיפופיזה האחורית. האוקסיטוצין פועל על תאי שריר סביב שקיקים ברקמת השד ובכך גורם לפליטת חלב. "רפלקס שחרור החלב" (רפלקס האוקסיטוצין) מופעל במהירות עם תחילת היניקה ולפעמים גם קודם לכן. הוא גם יכול להופיע כמה דקות לאחר תחילת היניקה. תפקיד חשוב נוסף של האוקסיטוצין הוא כיווץ הרחם ובכך שליטה על הדימום שלאחר הלידה.
הפרשת האוקסיטוצין מושפעת ממצבה המנטלי של האם – תחושות טובות, מחשבות אוהבות כלפי תינוקה ובטחונה ביכלתה להניק. אפילו מראהו של התינוק או בכיו יכול לגרום לרפלקס שחרור החלב. תחושות שליליות כמו כאב, סטרס, דאגה, חוסר בטחון וספקות בנוגע ליכולתה ליצר חלב ולהיניק מדכא את הרפלקס. 


כבר בסוף ההריון נוצר קולוסטרום – החלבהראשוני. חלב זה מופרש בימים הראשונים לאחר הלידה. זהו נוזל צהבהב, עשירמאוד בחלבונים ונוגדנים ומתאים בדיוק לצרכי הילוד הרך. לעתים נדמה לאמהותכי כמותו אינה מספקת, אולם יניקת הקולוסטרום בלבד מספיקה לתינוק בימיוהראשונים והיא המתאימה והראויה לו ביותר.

חלב-אם משנה הרכבו בימיםהבאים: לאחר יומיים-שלושה, נוצר "חלב מעבר" עשיר מאוד ולאחר מספר ימיםנוספים הופך החלב לחלב בשל, אשר יווצר עד תום תקופת ההנקה. זהו חלב דליליותר בצבע לבן – כחלחל.
חלב-אם משנה את הרכבו גם במהלך היום ואפילובמשך אותה ארוחה. בתחילת ההנקה, החלב מימי ושקוף יותר, ועשיר בסוכרים. חלב זה ירווה את צמאונו של התינוק. במידה והתינוק רעב וממשיך לינוק, יחל לזרום חלב סמיך ועשיר  יותר בשומן, ולפיכך משביע יותר. כך יכול התינוק לווסת את הארוחה על פיצמאונו או רעבונו.

ב. 3. הרכב חלב האם והשוואה לתחליפי חלב לתינוקות
 
רכיב תזונה
חלב אם
תמ"ל (מקורות שונים)
אנרגיה, קק"ל לדציליטר
75-67
65-69
ג לדציליטר
חומר יבש
חלבון
קזאין
חלבוני מי גבינה (whey)
אלבומיןהסרום
אלפה-לקטאלבומין
לקטופרין
IgA
IgG

ביתא-לקטאלבומין
(ליזוזים (אנזים
חנקן ממקור לא חלבוני
חומצות אמינוחופשיות
טאורין
פחמימות
לקטוז
אוליגוסוכרים
חומצהסיאלית

 

 
12.4
1.3-1.02
0.4-0.2
0.7-0.2
0.05
0.3-0.2
0.2
0.200-0.100
0.001
0
0.05-0.04
0.03
0.032
0.0043-0.0037
7.7-6.8
7.3-6.7
1.2-0.5
0.06-0.03

 

 
13
1.7-1.5
1.3-0.6
0.9-0.27

לא מפורט
לא מפורט
לאמפורט
לא מפורט
לא מפורט
לא מפורט
לא מפורט
לאמפורט
0.015-0.008
0.0084-0.0045
7.5-7.0
7.5-7.3

לא מפורט
לאמפורט

 

 
רכיב תזונה
חלב אם
תמ"ל (מקורות שונים)
שומן
שומן רווי
שומן חד בלתי רווי
שומן רב בלתירווי
פוספוליפידים
כולסטרול
סידן
זרחן
נתרן
אשלגן
מגניון
מיקרוג לדציליטר חעעעיייברזל

אבץ
מנגן
נחושת
ויטמין A
ויטמין D   
ויטמין E
תיאמין (B1)
ריבופלבין (B2)
ויטמין B6
ויטמין C

 

4.5-3.9
1.80
1.60
0.45
0.04
0.01400
0.033-0.032
0.014-0.009
0.017-0.012
0.059-0.051
0.0045-0.003

 

75-30
170-140
26
52
75-20

0.10-0.03
90-80
20-14
40-36
15-11
5000-4000

 

3.7-3.5
1.55
1.29
0.75-0.68

לאמפורט
0.00100-0.00027
0.58-0.040
0.041-0.030
0.021-0.016
0.080-0.050
0.007-0.004

 

1200-460
500-400
60-50
50-40
200-60

1-0.06
1700-800
70-45
130-60
100-30
8000-7000

 
רכיב תזונה
חלב אם
תמ"ל (מקורות שונים)
ניאצין
חומצה פנטותנית
ביוטין
ויטמין B12
חומצהפולית
כולין
ציסטאין מחלבון
תריאונין מחלבון
200-150
250-220
7.0-0.7
0.30-0.05
8-2.5
15000

1.9
4.5
800-270
600-300
3.0-1.4
0.20-0.09
10-6
10000-5000

2.1
2.45
טבלה [1]
 
ניתוח הטבלאות:
הערך הקלורי של תחליפי החלב נמוך במקצת מאלה של חלב האם, אך למרות זאת תינוקות הניזונים מתחליפי חלב סובלים יותר מהשמנה- זאת ממספר סיבות; חלב האם מותאם לתינוק באופן מושלם, ואילו תחליפי החלב מכילים קלוריות ריקות משמנים זולים ומסוכר לבן ואינם מתאימים לתינוקות אנוש מסיבות אלה ואחרות. סיבה נוספת היא פעולת היניקה צורכת אנרגיה רבה, ואילו האכילה מבקבוק היא פסיבית יותר וכמעט שאינה כרוכה במאמץ. השמנה זו ממנה סובלים בהסתברות גבוהה מאוד תינוקות הניזונים מתמ"לים משפיעה על השמנה בילדות ובבגרות על כל השלכותיה.
אחוזי החלבון בכלל והקזאין בפרט גבוהים יותר בתמ"לים. הדבר עלול לגרום לעומס על הכליות וגורם להפרשה מוגברת של אינסולין, מה שגורם להצטברות שומן. רכיבי מערכת חיסון כמו נוגדנים אינם קיימים בתמ"לים, וכך גם אנזימים שונים.
חלב אם עשיר יותר בשומנים ומכיל פחות מינרלים וויטמינים (פרט ל- 
B12 וביוטין) הסיבה לכך היא שרכיבי חלב האם נספגים בצורה אופטימלית וללא תופעות לוואי בגוף התינוק, להבדיל מרכיבים דומים בתמ"ל. כך למשל הברזל בחלב האם נספג ברמות של מעל 50% ואילו ספיגת הברזל בתמ"לים אינה עולה על שיעור של 10% ומכאן הפער בכמויות השונות. הפערים בספיגת הברזל גורמים גם לתופעות לוואי לתינוקות הניזונים מתמ"ל כגון עצירות.
 
ב.4.  חשיבות ההנקה לאם ולתינוק
מוסכם וידוע על כל ממסד רפואי בארץ ובעולם כי ההנקה היא ההזנה הטובה ביותר לתינוק. בני הסמכא בהנקה כמו ארגון הבריאות העולמי (WHO) וליגת לה לצ'ה (LLL) מציינים את סדר העדיפות להאכלת התינוק כך:
1. חלב אם בהנקה

2. חלב האם בכלים אחרים (כפית, כוס, בקבוק וכד')
3. חלב של אמא אחרת בהנקה

4. חלב של אמא אחרת או אמהות אחרות בכלים אחרים
5. פורמולה.
 
ההרכב התזונתי של חלב האם מושלם ומתאים לתינוק. חלב האם משנה את הרכבו בהתאם לצרכי התינוק ומתעכל בקלות על ידי מערכת העיכול הצעירה ואינו מהווה מעמסה עליה.
תינוקות הניזונים מתמ"ל חשופים יותר למחלות זיהומיות (Jones & Matheny,1993; Howie et al, 1990) ולמחלות כרוניות מסוימות (Mayer et al, 1988; Wright et al, 1999; Shu XO et al, 1995 ). אחוז האשפוזים בקרב תינוקות הניזונים מתמ"ל גבוה יותר (Fallot et al, 1980) וכך גם אחוז התמותה (Ho M et al, 1988; Hoffman, 1992). תינוקות הניזונים מתמ"ל סובלים מהתפתחות קוגניטיבית איטית ונמוכה יותר (Lucas et al, 1992; Lanting et al, 1994).
ממחקרים רבים עולה כי גם עבור האם ההנקה היא האופציה הטובה ביותר: לנשים שאינן מניקות או שמיניקות פחות מארבע שנים (בהנקה רצופה או מצטברת) סיכויים גבוהים לחלות בסרטן השד לפני גיל הבלות (Newcomb et al, 1993), וכן סיכויים גבוהים לחלות בסרטן השחלות (Rosenblatt & Thomas, 1993).
אחוז השברים בירך בנשים שאינן מניקות גבוה יותר (Kalwart H et al, 1995 )
להנקה יתרונות אקולוגיים מובהקים (הפחתה בכמות האשפה המיוצרת) וכן יתרונות כלכליים: ההוצאה הכספית של ההורים על הזנה מזערית או לא קיימת; הורים לתינוקות שאינם יונקים מפסידים יותר ימי עבודה כיוון שלידיהם נוטים יותר לחלות (Cohen et al, 1995)  וההוצאה של מערכת הבריאות על תינוקות שאינם יונקים גבוהה יותר (Ball et al, 1990). 
נשים רבות מדווחות על תחושת סיפוק, הנאה וקשר הדוק עם התינוק. הפרשת האוקסיטוצין, המכונה גם הורמון האהבה תורמת להעמקת הקשר ורגשות האהבה בין האם לתינוק ולהיפך, מאחר וחלק מהאוקסיטוצין המופרש בגוף האם מגיע עם החלב אל התינוק.
מעבר לסיבות אלה, ההנקה נוחה מאוד: החלב זמין, סטרילי, טעים ומגיע בטמפרטורה הנכונה. חלב אם בשימוש מקומי מטפל ביעילות בדלקות עיניים, אוזניים, פריחות ופצעים אצל התינוק ואצל שאר בני המשפחה.
 
חלב אם מומלץ לכל התינוקות. ישנם מקרים בודדים יוצאים מן הכלל, והם:
תינוקות הסובלים ממחלות מטבוליות מסוימות כגון גלקטוזמיה.
תינוקות לאמהות נשאיות HIV וחולות באיידס (בארצות מתפתחות מעודדים הנקה גם לאמהות אלה).
תינוקות לאמהות חולות בשחפת פעילה שאינה מטופלת.
 
מומלץ להניק תינוקות של אמהות שאובחנו כסובלות מזיהום בציטומגלווירוס או אדמת. במקרים של אמהות שאובחנו כסובלות מדלקת כבד זיהומית (B) ניתן להניק בתנאי שהתינוקות חוסנו כיאות.


 

ג. צרכים תזונתיים של האם ושל התינוק
 ג.1. טבלאות RDA

לחץ כאן על מנת לצפות בטבלאות RDA

 

על פי טבלאות אלה על האשה המיניקה לצרוך פי שניים ויטמין A, נחושת ויוד, כמעט פי 2 כרום, פי 3 ויטמין C, ויותר מויטמיני BE, יותר מנגן, סלניום, מוליבידן ואבץ מאישה לא הרה בגיל דומה. הכמוית מתייחסות להנקה בששת החודשים הראשונים ויורדות בהמשך בהתאם לכמות ההנקה.  אין מניעה לספק את צרכי ההנקה בתזונה טבעית נבונה: מזון מלא, אגוזים וזרעים, ירקות ופירות טריים, מוצרי בשר ועוף, ביצים ומוצרי חלב צאן יספקו את הנדרש, פרט למקרים מיוחדים אשר ידונו בהמשך. תזונה מערבית ממוצעת לא תספק צרכים אלה.

 

ג.2. המלצות הצריכה הקלורית לנשים מניקות

ההמלצה לנשים מיניקות היא צריכה של כ- 2700 קלוריות ליום, 500 קלוריות יותר מאשה שאינה מניקה או הרה ((Mohrbacher & Stock, 2003 במחקר שנערך בשנת 1968 נמצא שנשים צורכות למעשה הרבה פחות- סביב 2460 קלוריות (English & Hitchcock),  ו- 2200 קלוריות במחקר שנערך ב 1984 (Butter). לאור האמור לעיל ניתן להבחיו בירידה בצריכה הקלורית לאורך השנים, שנובעת בעיקר מדימוי הגוף בחברה ומהדרישות התובעניות מנשים לרזון ולהופעה 'חטובה' אפילו אחרי לידה. (בשנים האחרונות למשל, פושה במדורי הרכילות בעיתונות ובאינטרנט תופעה של סקירת ידועניות אחרי לידה והמטרת שבחים אם הן חזרו למשקלן לאחר חודש- חודשיים. הדבר משפיע על נשים בכלל ובפרט על נשים הרות ואחרי לידה.)
הצריכה הקלורית המינימלית לאשה מיניקה היא 1800 קלוריות, ומומלץ לנשים שצורכות כמות זו של קלוריות לאכול מזונות עשירים בנוטריאנטים ולשקול השלמה תזונתית על ידי צריכת מולטיויטמין מינרל. ((Mohrbacher & Stock, 2003.

 

ג.3. השפעת תזונת האם על נפח החלב
קיימת השפעה מועטה בלבד למצב התזונתי של האם על נפח החלב שהיא מייצרת, אלא אם האם מצויה בתת-תזונה קיצוני (BMI<17) ומאבדת משקל בתקופת ההנקה. אמנם ריכוז השומן בחלב אם של אמהות רזות נמוך יותר, אולם התינוקות מסתגלים ע"י כך שהם צורכים נפח חלב גדול יותר, כאשר ההנקה הניתנת להם אינה מוגבלת (Brown at al,1998).
 
ג.4. שתיית מים ונוזלים אחרים בהנקה
שתיית מים עדיפה לכל אדם  וכמובן לאשה מניקה משתיית נוזלים אחרים. יש לשתות מים על פי תחושת הצמא, בהנקה ולכל אדם. מדד אפשרי לניטור כמות השתיה הוא צבע השתן, שבהיותו צהוב הדבר מעיד על חסר בנוזלים ובהיותו שקוף מעיד על עודף בנוזלים. על צבע השתן להיות שקוף- צהבהב בהיר. בהנקה יש להקפיד על זמינות של מים ליד האם המניקה, כך שבעת הצורך תשתה כפי צרכה. אין לשתות יתר על המידה, מעבר לצמא הטבעי, כיוון ששתיית מים מופרזת מתקשרת לירידה ביצור החלב (Dusdieker, 1985).

 


ג.5. גישת יעוץ ההנקה לתזונה לנשים מניקות

כאשר פניתי ליועצות הנקה בבקשה למידע לגבי תזונה בהנקה, טענו רבות מהן כי הנקה הינה חלק טבעי מהחיים ולכן אין שום המלצות תזונתיות לנשים מניקות והן יכולות לאכול כרגיל. הדבר אינו עולה בקנה אחד עם המחקרים הרבים בנוגע לתזונה בהנקה, שללא ספק יועצות הנקה מכירות לפחות את חלקם, ולפיכך מודעות לקשר החשוב שבין תזונה להנקה.
בשיחתי עם ד"ר בשמת אבן- זהר, מדריכת הנקה ועורכת לשונית של "מידע הנקה" מסבירה את הסיבה לכך שתזונה בהנקה נדחקת אל הפינה:
"אנחנו, שמתעסקות בתמיכה בהנקה, נזהרות מאוד מכל ההמלצות על 'תזונה בריאה לאם המיניקה והשפעתה על החלב.'
ברור לגמרי שגם אם שתזונתה גרועה נותנת חלב מצויין. ובטח בהשוואה לאבקות התעשייתיות המופקות מחלב פרה או מסויה.
המאבק בתקופתנו הוא בכלל לעזור לכמה שיותר נשים להיניק. רוב הנשים רואותאת ההנקה כקושי וכהקרבה. אז להוסיף להן עוד שינוי הרגלי תזונה? כמה עודאפשר לדרוש מהן - ככה זה ייראה להן - להפוך את כל החיים למען ההנקה?
לכן, בירור השאלות שהעלית הוא כרגע בגדר מותרות. לדעתנו, עדיף להגיד לנשים שלא צריך שום אכילה מיוחדת בגלל ההנקה.
בלי קשר, יש מספיק המלצות לכולם לאכול "בריא" למען עצמם ולמען בריאותם.גילויי ההשפעה של התזונה על ההריון לא ירתיעו אף אחת מהריון, ולכן ישנן המלצות רבות בנוגע לכך- חשיבות צריכת ברזלוחומצה פולית למניעת מומים בעובר, אכילה מספקת ומגוונת, ההזהרה שאכילה לא מאוזנתגורמת ליותר הפלות ולידות פגים בהריון תאומים, יותרסכרת הריון שגורמת נזקים ומומים בעובר וכו'. לא מפחדים לחקור ולגלות את האמת לנשים בהריון, מאחר והדבר יסייע למי שאיכפת להולא ימנע הריונות אצל אלה שמעשנות, נוטלות סמים או אוכלות מזון קלוקל.
לעומת זאת, השפעת ההבדלים בתזונה על חלב האם תהיה בכל מקרה יותר שוליתלפי כל המחקרים, וכל הטענות בכיוון ההמלצות למיניקות להקפיד על תזונתןובריאותן עלולות לגרום נזק אדיר להנקה, במקום לשפר אותה."
"אותם עקרונות של תזונה טובה תקפים לאם המניקה כמו לשאר המשפחה", כך גורסים בליגת לה לצ'ה. במדריך ליועצות הנקה מומלץ: 'שמרי על המידע בנוגע לתזונה פשוט. תפריט מסובך לא הכרחי ויגרום לחלק מהנשים להימנע מהנקה.' (Mohrbacher & Stock, 2003). בנוסף מומלצת תזונה מוגוונת, מפאת התועלת התזונתית וכן מפני שטעם המזון עובר בחלב והדבר עשוי לסייע לתינוק לאכול מזון מגוון לכשיגדל.

 

 
ד. השפעת התזונה על הרכב החלב
ד.1. חסרים תזונתיים באם המניקה והשפעתם על החלב
ויטמינים, מינרלים וחומצות שומן שונות אשר נמצאים בחסר במרבית בני האדם בעולם המתועש עלולים להיות חסרים גם אצל האם המניקה. ביניהם  אומגה 3, ויטמין C (בעיקר אצל נשים החשופות לסטרס, רדיקלים חפשיים כעישון וזיהום אויר), סלניום (באדמה דלה), יוד (באוכלוסיות רבות שנמנעות מדגי ופירות ים), ויטמיני B ואף אבץ (עלול להימצא בחסר בעיקר אצל צמחוניות).
אם חמרים אלה חסרים בגוף האישה המיניקה,  חזקה עליהם שיחסרו מחלבה, מאחר ואין אנו דנים ברכיבים הנצברים בגוף.
  
אומגה שלוש, 
EPA ו- DHA
הימצאות חומצת שומן אומגה שלוש בחלב תלויה בצריכתה בתזונה.  צריכת יומיומית של 50 גר' אגוזי מלך טריים או כף וחצי זרעי פשתן שנטחנו מספר דקות לפני מועד האכילה תספק 4 גר' אומגה שלוש, שהיא הכמות הנדרשת להנקה. צריכת זרעי פשתן נמצאה בטוחה לשימוש במהלך ההריון, אולם אין לצרוך שמן פשתן בהריון מאחר וזה נמצא כמגביר פי ארבע את הסיכוי ללידה מוקדמת (Bérard and Moussall, 2008).אומגה שלוש ממקור ימי איננה מומלצת (ר' פרק ה.5. 'כספית').
נשים בגיל הפוריות מסוגלות להפוך עד 8% מסך החומצה האלפא לינולנית שהן צורכות לחומצת DHA, לעומת נשים שאינן בתקופת הפוריות או גברים המצליחים להפוך רק 2%-4% (Innis SM et al, 1996). לפיכך תוספי אומגה שלוש היעודיים לתקופת ההריון וההנקה הם גימיק פרסומי ותו לא, מאחר והם מתהדרים בריכוזי DHA הגבוהים פי שלושה מחומצת EPA כמתאימים יותר לתקופת ההריון וההנקה.
 
ויטמינים המסיסים במים
ויטמינים המסיסים במים נעים בקלות מהדם לחלב האם, כך שתצרוכת הויטמינים של האם תשפיע על רמתם בחלב, אך מרגע שרקמת השד הגיעה לרוויה, רמתם של ויטמין CB1, וביוטין תישאר קבועה. רמה עודפת של ויטמינים מסיסים במים תופרש מגוף האם בשתן. (Mohrbacher & Stock, 2003). 
 
ויטמין 
D
רמות נמוכות של ויטמין D עלולות להיווצר בנשים (ובתינוקות) אשר אינן נחשפות לשמש, לובשות בגדים ארוכים המסתירים את עורן או שצבע עורן כהה מאוד. רמה נמוכה במהלך ההריון תגרום לחסר בתינוק, בו ניתן לטפל על ידי חשיפה מבוקרת לשמש למשך כמה דקות מדי יום. חלב האם לא אמור להיות הספק העיקרי של הויטמין וחסר בויטמין D הוא למעשה חסר בחשיפה לשמש- מסיבה זו אינני סבורה כי יש לתת תוספי ויטמין D לתינוקות יונקים, אלא לאפשר חשיפת גופם לשמש (אפילו מבעד לחלון סגור) למשך 15 דקות כל יום.

סידן
האמונה הרווחת כי הנקה גורמת להיחלשות העצמות עקב יציאת סידן איננה נכונה ואף הפוכה. נמצא כי למרות שדחיסות מינרלים מסוימים בעצם ירדה בזמן ההנקה, לאחר הגמילה או לאחר קבלת מחזור הוסת חזרה צפיפות העצם למצבה ההתחלתי (Hopkinson 2000; Kolthoff 1999; Ritchie 1998; Kalkwarf & Specker 1995) או אף השתפרה (1990Polatti ). נמצא כי מטאבוליזם העצם בנשים מניקות היה גבוה משמעותית מבנשים שהאכילו בעיקר בתמ"ל. (Yamaga 1996).
נמצא כי אין תועלת או שיש תועלת קטנה מאוד בנטילת תוספי סידן בתקופת ההנקה, ולא נמצאה השפעה על כמות הסידן בחלב, או על צפיפות העצם במהלך או לאחר ההנקה. (Institute of Medicin 1998; Prentice 1998).
מומלצת צריכה מספקת במזון של סידן. בהנקה כמות הסידן המומלצת לצריכה היא 1200 מ"ג. (אילנה זילבר רוזנברג, 1996)
 
ברזל
בתקופת ההריון נדרשות רמות גבוהות פי שניים מהרגיל על מנת לתמוך בצרכי העובר הגדל. בתקופת ההנקה היעדר הווסת (מועד חזרת הווסת משתנה מאשה לאשה) מסייע במילוי מאגרי הברזל.
רמות הברזל בחלב האם נשארות קבועות ללא קשר למצב הברזל באם המניקה, אולם מומלצת צריכה נאותה של ברזל מהמזון ובמקרי אנמיה גם מתוספים, על מנת לסייע בהחזרת מאגרי הברזל (Mohrbacher & Stock, 2003).
  
סלניום
הכמות היומית של סלניום הנדרשת להנקה היא 75 מק"ג (אילנה זילבר רוזנברג, 1996). שני אגוזי ברזיל מספקים כ- 80 מק"ג סלניום.

 

ד.2. השפעת דיאטות שונות על הרכב החלב
דיאטה צמחונית
דיאטה צמחונית שלא כוללת שום רכיב מהחי עשויה לגרור חוסר ב- B12 באם ובתינוקה, מאחר והמקור לויטמין זה הוא חלבון מהחי. שני מחקרים תיעדו חוסר בויטמין B12 בחלבן של נשים שניזונו מתפריט מאקרוביוטי (Specker 1994; Dagnelie 1992). תועד מקרה (Kuhne 1991) בו תינוק לאם שלא צרכה מוצרים מהחי פיתח חוסר חמור ב B12 – וסבל מסימני חסר שכללו איבוד תיאבון, נסיגה בהתפתחות מוטורית, רדמת, ניוון שרירים, הקאות ואנומליה של הדם. האם לא הראתה תסמיני חוסר ב- B12. תועדו מקרים נוספים ופחות חמורים של חוסר B12 בתינוקות, אך כשטופלו מוקדם מספיק בתוספי B12   נעלמו הסימפטומים (Karabiber 2001; Ciani 2000).
ניתן להסיק כי חסרים תזונתיים בויטמין B12  הנפוצים מאוד באוכלוסיה עם ובלי קשר לתפריט עלולים לגרום לחוסר בתינוק, לכן רצוי לבדוק רמות ויטמין זה בנשים מניקות ובמקרה הצורך ליטול תוספים.
 
דיאטות לירידה במשקל
במהלך ההריון נצברים קילוגרמים שמטרתם לסייע בהפקת חלב וההנקה מסייעת להיפטר מהם. ההנקה מסייעת להיפטר אפילו ממצבורי שומן מהתקופה שלפני ההריון. אין לנסות להוריד במשקל במשך החודשיים הראשונים שאחרי הלידה כיוון שבמהלך תקופה זו גוף האשה מתאושש מהלידה ומייצר חלב לתינוק ((Mohrbacher & Stock, 2003.
ירידה הדרגתית במשקל לא משפיעה על חלב האם (Dewey & McCorry, 1994). הירידה הממוצעת במשקל לנשים מניקות היא של 1/2-1 ק"ג לחודש, לנשים אשר תזונתן בריאה והפעילות הגופנית שהן מבצעות ממוצעת. נשים אשר צורכות יותר קלוריות ממה שגופן זקוק  לו, יעלו במשקל למרות ההנקה. נשים מניקות שהורידו את צריכת הקלוריות שלהן ב-25% הורידו כ-0.45 ק"ג לשבוע מבלי להשפיע על גדילת תינוקן, על כמות החלב או על רמות השומן בחלב (Dusdieker 1994).
  
דיאטה דלה בפחמימות
דיאטה דלה בפחמימות מותרת בהנקה (Mohrbacher & Stock, 2003). יש להתאים את התפריט על ידי תזונאי/ת/ נטורופת/ית בהדרגה עקב אפקט הניקוי העלול להיוצר, ולשים לב לצריכה נאותה של רכיבים חיוניים, ירקות, אגוזים וזרעים. מאחר ודיאטה דלה בפחמימות גורמת לירידה ברעב, יש לשים לב לתצרוכת הולמת של מזון.
 
תת תזונה והנקה
כשאשה מניקה לא מספקת לגופה את ההזנה לה הוא זקוק, הגוף עלול להשתמש במאגרי האם על מנת ליצר את החלב, מה שעלול לגרום לה לירידה ברמות האנרגיה ובעמידות נמוכה למחלות. אם האם המניקה סובלת מתת תזונה כרונית, רמות ויטמיני A,D,B6 ו- B12 בחלבה עלולות לרדת (Subcommittee on Nutrition during Lactation) ואספקת החלב שלה לבסוף תפחת.
 
עודף משקל והנקה
נשים עם BMI גבוה גמלו את תינוקותיהן מהנקה מוקדם יותר (Rutishauser, 1992). לא נמצא הסבר לכך, אולם מאחר ולנשים בעודף משקל הפרשה נמוכה יותר של פרולקטין המשפיעה על ההנקה (ר' פרק ב.1.) . בנוסף, רמות פרוגסטרון גבוהות שנצברות ברקמות השומן מדכאות את אפקט הפרולקטין (Rusmussen,2004; Hilson, 2004).

 

ד.3. צבעי מאכל והשפעתם על החלב
תועדו מקרים של צביעת חלב האם בצבע כתום- ורוד לאחר שצרכה מזון המכיל צבעי מאכל (Roseman 1981) או בצבע ירוק לאחר צריכת מזון המכיל צבע מאכל ירוק, אצות או עשב ים. במקרים מסוימים הדבר גרם גם לצביעת שתן התינוק.

 

 
ד.4. מעבר אלרגנים בחלב - השפעת תזונת האם על אלרגיות וכאבי קוליק (Colic) בתינוק
ההמלצות העממיות שניתנות תדיר לאמהות מניקות בדבר הימנעות מקטניות, מוצרי חלב, מוצרי חיטה, ירקות ממשפחת המצליבים, שום, וכל מזון הגורם לגזים מותירות אותן עם תפריט דל שעלול לגרום לחסרים תזונתיים. המלצות אלה הן כוללניות ושגויות, ונובעות מכך שחלק מהתינוקות רגישים לחלק מהמזונות, אך אין בכך כדי להצביע על הכלל. אין מניעה לאם המניקה לצרוך ממזונות אלה, ובמקרה של סימפטומים בתינוק יש לבדוק את הגורם ולסלקו מהתפריט.
רוב המחקרים המדעיים בנושא יוצאים במסקנות שאינן חד משמעיות, בגלל הקושי לנטר את תזונת האם. הבעייתיות הנוספת במחקרים שמצאתי היתה בכך שנבדקו אלרגנים ספיציפיים (לרוב חלב פרה), מה שמקשה על תוצאות חד משמעיות. במחקר על חלב פרה יכולים להיות 20% תינוקות שאלרגיים לחלב פרה, ו-80% שאינם, ולכן מסקנות המחקר תהיינה שאין קשר בין חלב פרה לבין אלרגיות אצל התינוק, אולם מסקנה זו שגויה מאחר וחלב הפרה כן גורם לאלרגיה ב- 20% מהתינוקות, ויתכן שאצל התינוקות הנותרים האלרגן הינו מזון אחר. במחקרים בהם הוסרו רוב האלרגנים מהתזונה של האם (ביצים, חלב פרה ומוצריו, חיטה, אגוזים וכו' ) למשך שבוע, נמצאה ירידה של 37% בשכיחות קוליק אצל התינוקות (Hill at all, 2005; Demott at all, 2006), אך הדבר אינו בהכרח מצביע על אלרגיה של התינוק לכל אותם אלרגנים. דיאטה כזו קשה מאוד לביצוע ועלולה לגרום לחסרים תזונתיים אצל האם המיניקה. לעומת זאת, דיאטת אלימינציה כפי שנהוגה ברפואה הנטורופתית, יכולה לבדוק באופן ספיציפי את המזונות אליהם רגיש התינוק, ולנסות להוסיף בהדרגה מזונות שונים לתפריט האם המניקה. (החיסרון של דיאטה זו הוא משכה).
 
במחקר משנות השמונים הועלתה הסברה כי אלרגיות אצל תינוק הניזון מהנקה מלאה נובעות מבעיה אצל האם, המאפשרת מעבר של כמויות גדולות מהרגיל של אלרגנים אל החלב, ולא ברגישות הגבוהה של התינוק (Warner, 1980), אלא שמסקנות לא הוסקו והסברה המעורפלת נשארה בגדר סברה.
במחקר אחר  שנערך 20 שנה מאוחר יותר, התגלה כי אמהות שסבלו מאלרגיות (אקזמה, אסטמה ונזלת אלרגית) דיווחו על יותר כאבי קוליק אצל התינוקות בזמן שצרכו חלב פרה ((Garrison at all, 2000.
מממצאים אלה אני מעלה שתי סברות. האחת- האמהות סובלות מחדירות גבוהה של המעי, או מעי דליף, מה שגורם לחלבונים גדולים להגיע למחזור הדם, משם לחלב- מה שגורם לרגישות אצל התינוק. לפיכך יש לבדוק את האם ולטפל בה במקביל לתינוקה.
הסברה השניה היא שהתינוקות נולדו עם נטיה 'תורשתית' לאלרגיות- יהיו סיבותיה שיהיו (פיזיים, נפשיים, רגשיים, אנרגטיים).
כמובן שיתכן השילוב בין שתי הסברות.
כאשר יש חשד לאלרגיה של התינוק לאחד או יותר ממזונות האם, יש לבדוק:
1. האם הוסיפה האם לתפריט מזון חדש, או אכלה מזון מסוים בכמות גדולה מהרגיל.
2. האם ישנו מזון שאיננה אוהבת והחלה לצרוך בזמן ההנקה או ההריון ממחשבה שהוא בריא לתינוקה.
3. האם יש לה חשק או השתוקקות למזון כלשהו.
מזונות אלה עלולים להיות מעוררי הרגישות. (Minchin, 1989).
תועד מחקרית כי חלבונים מהמזון עשויים לעבור בשלמותם לחלב האם: חלב פרה (1991Sorva 1994; Clyne& Kulczyck ), ביצים (Casas 2000), ובטנים (Vadas 2001).  לא כל התינוקות יגיבו ברגישות לחלבונים אלה.
אחת משיטות הטיפול היא נטילת אנזימי עיכול (Pancrease MT4- strength tables) שיפרקו ביעילות את המזון ובכך יפחיתו את הסיכוי למעבר האלרגנים לחלב. (Schach & Haight 2002; Repucci 1999). אני סבורה כי שיטה זו בעייתית, מאחר והיא ממסכת את הבעיה האמיתית, שהיא חולשת מערכת עיכול אצל האם או רגישות אצל התינוק, או שתיהן. בכל מקרה יש לטפל במקור לבעיה, והמשך צריכת המזונות האלרגניים הינה בעייתית, מאחר ואין דרך לדעת אם חלק מהאלרגנים עוברים בכל זאת ומשפיעים עדיין, אם כי בצורה מינורית יותר.
 
אבחון רגישויות מזון ביונקים בשיטות לא מדעיות
במסגרת חיפושי אחרי מידע על תזונה בהנקה נתקלתי באיילת שלו, מטפלת בתינוקות הסובלים מקוליק. שיטת האבחון שלה היא באמצעות מטוטלת, בעזרתה היא מאבחנת מהם המזונות אשר גורמים לרגישות אצל כל תינוק ספיציפי. מרגע שאותרו המזונות הבעייתיים האם מוציאה אותם מתפריטה.
איילת טוענת כי טיפלה בכאלפיים תינוקות, מה שיכול להוות בסיס למחקר מדעי.
לדבריה כמעט כל התינוקות שבדקה  רגישים לאורז (לבן ומלא), בננות (כל התינוקות) וסויה. יש לזכור שמדובר בתינוקות הסובלים מקוליק ולא בתינוקות 'בריאים'.
שלושת סוגי המזון הללו הם מזונות שמקום גידולם הטבעי איננו באזור הים התיכון ויתכן כי התינוקות אינם 'מתוכנתים גנטית' להתמודד עמם.
מעבר למזונות אלה יש רגישויות שונות לכל תינוק ותינוק, ומרגע שמוסרים אלה מתפריט האם, הקוליק חולף.
במסגרת טיפוליה נתקלה איילת ב-14 תינוקות שהתגלו כרגישים לגלוטן. היא המליצה לאמהותיהם להימנע בעצמן מצריכת גלוטן, וכן להימנע מחשיפת התינוקות לגלוטן לחלוטין עד גיל שנה. היא מדווחת כי בכל התינוקות לא נמצא צליאק או רגישות לגלוטן לאחר שהחלו בצריכת גלוטן.
אם יחקר הנושא ויועלה למודעות, יתכן ויהיה בידינו המפתח לצמצום התחלואה בצליאק, שנובעת בין היתר מחשיפה מוקדמת לגלוטן ומאי הנקה, או מהפסקת הנקה מוקדמת. (ככל שמשך ההנקה ארוך יותר, ובעיקר תוך כדי חשיפת התינוק לגלוטן- כך יורדת שכיחות הצליאק) ).Katrina Woznicki, 2005)
כיום ההמלצות הן הימנעות של התינוק מצריכת גלוטן, אך לא של האם המיניקה.

 

 

 
ה. השפעה של תרופות ורעלים אחרים על החלב
ה.1. תרופות בהנקה

ברוב המקרים, הגורם החשוב ביותר למעבר התרופה בחלב האם הוא רמת התרופה בדמה. הגורם הקובע אם יש צורך בהפסקת ההנקה עבור תרופה מסוימת הוא תיעוד של סיכון ממשי לתינוק עקב נטילת התרופה הספציפית, אך ורק תיעוד שפורסם בספרות המקצועית. על פי ד"ר הייל, כבר לא מקובל שגורם רפואי יחליט על הפסקת הנקה ללא הסתמכות על תיעוד אלא על חרדה מוגברת מצד הרופא המטפל בלבד. 

העקרונות לפעילותן של תרופות בחלב אם: המשפיע העיקרי על כמות התרופה בחלב האם הוא רמת התרופה בדם האם.
כאשר רמת התרופה בדם האם עולה, ריכוז התרופה בחלב האם מתחיל גם הוא את עלייתו - כמעט ללא יוצא מן הכלל.
ברגע שרמת התרופה בדם האם מתחילה לרדת, כוחות השוואה של מפל הריכוזים גורמים לתרופה לצאת מן החלב, חזרה לדם האם.
  
מתוך גורמים רבים, השניים הבאים הם החשובים והמשפיעים ביותר על כמות התרופה בחלב:
1. מסיסות התרופה בשומנים:
תרופות שהן מסיסות מאוד בשומן חודרות לחלב האם בריכוזים גבוהים יותר. כאלה הן התרופות הפועלות במערכת העצבים המרכזית. אלו תרופות המגיעות לריכוז גבוה בחלב האם, בשל המסיסות בשומן.

2. מידת קישור התרופה לחלבון:
כל תרופה נמצאת במחזור הדם האימהי על ידי קישור לחלבון אלבומין (
ALBUMIN), והיא מסיסה באופן חופשי בפלאזמה (בדם).
החלק החופשי מחלבון הוא שעובר בחלב האם, והחלק הקשור בחלבון נשאר במחזור הדם האימהי. לכן, תרופות בעלות קישור חזק לחלבון בדם האם (כמו, לדוגמא 
WARFARIN , הפועלת על קרישת הדם) הן בעלות רמת נוכחות נמוכה בחלב האם, כי הקישור לחלבון מקשה על כניסתן לחלב.
גורמים נוספים המשפיעים:
התרופה צריכה לעבור את  מערכת העיכול של התינוק, לפני הספיגה בדמו. חלק מן התרופות אינן יציבות בסביבה של מערכת העיכול, בשל חומצות ואנזימים. באופן כללי, הקיבה של התינוק יכולה להרוס הרבה תרופות ולא לאפשר להן ספיגה בדמו, ובכך למנוע את השפעתן עליו.
ישנן תרופות מסוג אחר, שהן בעלות יכולת מועטה מאד להיספג בפה התינוק ושם הן נחסמות, בשל חוסר זמינותן לרירית הפה של התינוק (
oral bioavailability) .
בנוסף לכך, תרופות רבות מפורקות במעברן הראשוני בכבד של התינוק, ולכן אינן מגיעות למחזור הדם שלו.
מובן שיש יוצאים מן הכלל לכל סוגי החסימות של התינוק. יכולות להיות תרופות שנחסמות אצל התינוק, ואף על פי כן גורמות לתופעות לוואי במערכת העיכול שלו, כמו שלשולים, עצירויות ודלקות מעי.
 
למרות תרופות רבות היוצאות מן הכלל, אפשר להניח שפחות מאחוז אחד ממנת התרופה שהאם נוטלת ימצא את דרכו לחלב האם ולתינוק.
 כללים עקרוניים לגורם הרפואי המטפל באם:
1. יש להחליט אם התרופה הנדרשת נספגת במערכת העיכול של התינוק.
2.  חשוב לאמוד אם היחס: חלב/פלאזמה הוא גבוה (מעל 1). זהו היחס בין רמת התרופה בחלב האם לרמת התרופה בפלאזמה של האם (מחזור הדם). אם היחס גבוה מ- 1, סימן שהתרופה מתרכזת בחלב האם.
לדוגמה:
קפטופריל: (
Captopril) היחס בין חלב/פלאזמה הוא 0.012. כלומר: הריכוז בחלב האם נמוך מאד ביחס לריכוז התרופה בדמה. לכן תרופה זו מאושרת לשימוש לנשים מניקות על פי  ה-AAP.
פרצטמול: (אקמול) היחס בין חלב/פלאזמה הוא 0.91-1.42, וזו תרופה מאושרת לשימוש נשים מניקות על פי ה-
AAP. כמו כן לתרופה זו קישור של 25% לחלבונים וזמן מחצית החיים שלה הוא שעתיים. זמן מחצית החיים של תרופה: הזמן שלוקח ל- 50% מהתרופה להתפנות מהדם.
3. חשוב לבחור תרופות שיש להן זמן מחצית חיים קצר. יש מקרים בהם רוצים להקטין את הכמות של התרופה שתגיע לתינוק. המשמעות של תרופה עם זמן מחצית חיים קצר היא, שהאם יכולה להיניק  "סביב התרופה", כלומר: להיניק, ליטול את התרופה, לחכות פרק זמן קצר של שעה שעתיים (אם זה זמן מחצית החיים של התרופה) ולהיניק שוב. בגרף הבא מוצע פתרון להקטנת רמת נוכחות התרופה בחלב שהתינוק יקבל בהנקה.
4.  יש להיזהר משימוש בתרופות שיש להן זמן מחצית חיים ארוך בילדים/תינוקות. כלומר: הן מתפרקות לאט יותר בדם הילד/התינוק.
5. אם יש אפשרות, כדאי לבחור תרופה שיש לה קישור גבוה לחלבון.
6. תרופות המשפיעות על המוח בדרך כלל חודרות לחלב בריכוזים גבוהים יותר.
7.  יש להיזהר בעת השימוש בתרופות הפועלות על בסיס צמחי מרפא, כי רבות מהן מכילות חומרים הרעילים לתינוק.
8.  בעת שימוש בחומרים רדיואקטיביים, יש לחכות אחרי מתן התרופה זמן של 5 מחציות חיים.
אחרי 5 מחציות חיים, כ- 98% מהתרופה או מהרדיואיזוטופ (חומרי ניגוד המשמשים לבדיקות) נעלמים ממחזור הדם של האם.
9. יש לחשב את הכמות היומית של התרופה שהתינוק מקבל דרך החלב, על ידי שימוש בנתונים הנמצאים בסעיפים הנ"ל. (
 Hale, 2000)
בבית החולים בילינסון ובאסף הרופא ישנם קווים פתוחים בהם ניתן לבדוק האם תרופה מסוימת מותרת או אסורה בהנקה.
מובן מכל האמור, שכאשר יש אפשרות להימנע מתרופה, רצוי לעשות זאת, בהנקה במיוחד אך גם בלעדיה.

 

 
ה.2. אלכוהול
היחס בין חלב/פלאזמה הוא 1, כלומר: הריכוז של האלכוהול בדם האם זהה לריכוז שלו בחלב האם.
צריכת אלכוהול מתונה בזמן ההנקה (1-2 כוסות) ככל הנראה לא משפיעה על התינוק. יהיה זה בטוח להניק כאשר תחושת השכרות מתפוגגת (
Hale, 2004).  צריכה מופרזת של אלכוהול עלולה לגרום לתינוק לישנוניות, פגיעה בהתפתחות ובגדילה . כמויות גבוהות יותר יחסמו לחלוטין את שחרור האוקסיטוצין (Mohrbacher & Stock, 2003).
ה.3. מריחואנה
היחס בין חלב/פלאזמה הוא 8. כלומר: המריחואנה קיימת בריכוז גבוה מאד בחלב האם, פי 8 מאשר בדם האם.
לכן המריחואנה אסורה לשימוש לנשים מניקות על פי  ה- 
AAP.

ה.4. עישון והנקה

שיעור הנשים המעשנות, המתחילות ומתמידות בהנקה נמוך יותר משל אלה שאינן מעשנות. תוצרי פירוק ניקוטין נמצאו בשתן תינוקות יונקים, שאמותיהם מעשנות וכן ברמה מעט נמוכה יותר בשתן תינוקות יונקים וניזונים מבקבוק, הנחשפים לעישון פסיבי ( (Mascola, 1998; Boshuizen, 1998.עישון כבד (למעלה מעשר סיגריות ביום) קשור בייצור מופחת של חלב, הפרשת חלב מופחתת, עצבנות התינוק וקצב איטי בעליה במשקל ((Lawrence, 1994.
 
בניקוטין היחס בין חלב/פלאזמה הוא 2.9. כלומר: הניקוטין מתרכז מאד בחלב האם המעשנת. במלים אחרות, ריכוז הניקוטין בחלב האם גבוה יותר מאשר בדמה.
יש לעודד נשים מעשנות להפחית בעישון. עם זאת, גם לאלה שבוחרות להמשיך לעשן, רצוי לבחור בהנקה. נזקי העישון לתינוק ניתנים להפחתה, אם האם תעשן אחרי ההנקה ולא לפניה. רצוי שאמהות מעשנות (בין אם הן מיניקות או מאכילות מבקבוק) ומעשנים אחרים הגרים בבית, יעשנו בחוץ, או לפחות מחוץ לחדר בו נמצא התינוק, על מנת להפחית את נזקי העישון הסביבתי ((Minchin,1991.

 

 
ה.5. כספית והנקה
כספית יכולה להגיע לחלב אם במגוון דרכים, העיקריות הן סתימות אמלגם, צריכת דגים והרעלות ספיציפיות שהתרחשו בזמן ההנקה וגם שנים לפניה, מאחר והכספית היא מתכת שכמעט ואינה מתפנה מן הגוף.
חשיפה לכספית, אפילו בכמות קטנה כ-1 מיקרומולר, או אלפית המיקרוגרם מובילה להתנוונות ישירה של נוירונים במוח. Fritz Lorscheider, et.al, 2001))
השפעת הכספית היא חמורה וקשה ונעה בטווח שבין עיכוב בהתפתחות מוטורית ולשונית לבין נזק מוחי חמור ואוטיזם. חומרתן של תופעות אלו תלויה ברמת החשיפה לכספית ומשכה, וכן ליעילות מנגנוני הפינוי בגוף האם והתינוק.
יש לציין כי החשיפה המסוכנת ביותר היא בתקופת העוברות הקריטית בה מתפתח מוחו של התינוק.
מאחר וכמויות הכספית בדגים משתנה בהתאם למקורם, הזיהום הנתון בזמן הדגה וקודם לכן, גיל וגודל הדג ומשתנים נוספים אשר לא ניתנים לניטור ספיציפי של הדג המגיע לפינו, כמות הכספית לא יכולה להיות נתונה לפיקוח צמוד. מכיוון שהנזק מכמויות מזעריות חמור ביותר, אני סבורה כי על ילדים, ילדות ונשים בגיל הפוריות להימנע לחלוטין מדגי ים, ביחוד דג חרב וטונה (הן טונה מקופסה ו'הן 'טריה') הנפוצה כל כך בשימוש וכמויות הכספית בה הן מן הגבוהות. כמו כן יש להימנע מביצוע סתימות אמלגם, או להחלפה לא מבוקרת שלהן, וכן מחיסונים (מסיבה זו ואחרות), אם כי נושא זה ראוי שידון בנפרד.

 

ה. 6. קפאין בהנקה

צריכת קפאין בכמות מופרזת של מעל 7 כוסות עלולה לגרום לתינוק להיות עצבני ועירני. ((Nehlig & Debrey, 1994. צריכה נמוכה יותר של קפאין עשויה להשפיע או שלא להשפיע על התינוק, והדבר תלוי בבשלות מערכת העיכול שלו כמו גם בחילוף החמרים של האם, יציאות תקינות וספיגה נמוכה של קפאין בגופה, מה שגורם לספיגת רמות נמוכות לחלב. (Rivera & Calimlim, 1987).
תינוקות קטנים או תינוקות שנולדו טרם זמנם רגישים יותר לקפאין מאחר והם לא מסוגלים לסלק אותו מגופם. השפעות הקפאין בגופם תועדו גם שבוע לאחר שהפסיקה האם את צריכתם.

 

 
ה. 7. חמרי הדברה וכימיקלים אחרים

רעלים שונים בסביבה התעסוקתית, האישית או הגלובלית עלולים לעבור לחלב אם. רעלים אלה מגיעים כתוצאה מחשיפה למזהמים כמו חמרי הדברה ודישון במזון ובמי השתיה, חמרים הקשורים למקום עבודתה של האם (סולבנטים, חמרי פלסטיק, קדמיום ועוד), וחמרים שונים מזיהום סביבתי (דיוקסינים, PCBTCDDDDT ועוד) (Mohrbacher & Stock, 2003).
הימצאותם רלוונטית לעניין ההנקה, אך בעיקר לעניין איכות הסביבה. תחליפי החלב יהיו מזוהמים במידה שווה או אף יותר, כיוון שהם  מיוצרים מחלב פרות שמוזנות מהורמונים, אנטיביוטיקה ומזון מרוסס וחיות כמונו בסביבה מזוהמת- אלא שהן מוזנות ישירות בחמרים אלה והצטברותם גדולה עשרות מונים בחלב הפרה מאשר בחלב האם. התמ"לים המיוצרים מסויה מזוהמים גם כן בחמרי הריסוס, הדשנים הכימיים ולעתים ספיגת הורמונים וכימיקלים אחרים ממי תהום. הסויה גם לרוב מהונדסת גנטית, כך שגם חלופה זו הרבה יותר מסוכנת.
ההוכחה הברורה ביותר לכך שחלב האם נקי מרעלים יותר מחלב פרה או סויה (מהם מיוצרים התמ"לים) היא תוצאות המחקרים הרבים המוכחים מעל לכל ספק שמקרי התחלואה (Mayer et al, 1988; Wright et al, 1999; Shu XO et al, 1995 ). והתמותה Ho M et al, 1988; Hoffman, 1992)). בתינוקות הניזונים מתמ"לים גבוהה בהרבה מבתינוקות יונקים.
לפיכך, על אמהות מניקות ועל בני האדם באשר הם לייחס חשיבות למחקרים אלה ולפעול לצמצום כמויות הרעלים שאנו נחשפים אליהם - הן ברמה האישית (הימנעות ממוצרי קוסמטיקה שאינם טבעיים, דאודורנטים המכילים אלומיניום, תזונה אורגנית ככל הניתן..), ברמה הביתית (שימוש בחמרי ניקוי אקולוגיים או ביתיים מן הטבע, צבעים ידידותיים, צעצועים בטיחותיים וכו') וכמובן ברמה הסביבתית (מיחזור, צרכנות נבונה ועוד). לנשים מניקות והרות חשובה במיוחד תשומת לב לחמרים אליהם הן נחשפות, עקב השפעתם על ילדיהם.

 

 
ו. צמחי מרפא ותוספי תזונה בהנקה
ו.1. גישת משרד הבריאות לצמחים בהנקה

משרד הבריאות בישראל מחמיר עם צמחי המרפא יותר מאשר עם התרופות, בטענה כי "צמחי מרפא עשויים להכיל חומרים פעילים, על כן על אמהות מיניקות להימנע מהשימוש בהן במשך ההנקה" (2007, שירותי בריאות הציבור, תדריך להזנת התינוק הבריא והפעוט בישראל). טענה בלתי הגיונית זו בדבר הסכנה ב'חמרים פעילים' אמורה היתה לפסול את כל התרופות, הכימיקלים, עישון, וחלק מן המזונות עבור האשה המיניקה, מאחר ובכולם יש חמרים פעילים! אין זאת אלא שכתוצאה מחוסר ידע של משרד הבריאות כלפי צמחי מרפא החליט להוציא אותם לחלוטין מחייה של האשה המיניקה.
נשים מיניקות יכולות ולעתים צריכות ליטול צמחי מרפא, אלא שעליהן לעשות זאת בהתייעצות עם הרבליסט/ נטורופת/ תזונאי טבעי לפי צרכי המטופלת ובהתאם להתוויות והתוויות הנגד של כל צמח.

להלן כמה כתבות בנושא (אינן מחליפות התייעצות עם נטורופת/ית/ הרבליסט/ית).

 

ו.2. צמחי מרפא בהנקה- אזהרות
ישנם צמחים רבים האסורים לתקופת ההנקה או שלא ידועה השפעתם בהנקה (ולכן מומלץ להימנע מהם) אולם קצרה היריעה לסקור את כולם. יש לבדוק באופן נקודתי את התאמתו של כל צמח בו מעוניינים לעשות שימוש ובמידת הצורך להתייעץ עם הרבליסט/ית/ נטורופת/ית/ תזונאי/ת טבעי/ת. בין הצמחים הבולטים שאינם מתאימים לתקופת ההנקה הם המרווה, המנטה והנענע למיניהם הרבים. שתיית חליטת נענע פעם ביום לא תפגע בהנקה, אולם רצוי לנקוט משנה זהירות עם צמח המרווה.
באופן כללי יש להיזהר בעבודה עם צמחים אלטרטיביים- עקב פעילות הדהטוקסיפיקציה שלהם, האסורה בהנקה ועם צמחים לקסטיביים העלולים להשפיע על התינוק ולגרום לו לשלשולים.

 

וז.3. צמחים לטיפול בבעיות הנקה

צמחים רבים מסייעים להגברת תפוקת החלב. ביניהם :
Angelica sinensis-  האנג'ליקה מעצימת דם, דבר המתאים לחיזוק לאחר איבוד הדם בלידה. היא מחזקת את איברי המין הנשיים, ובכך יכולה לסייע בשיקום הגוף לאחר ההריון. יש לזכור כי האנג'ליקה הינה פוטוטוקסית ועלולה ליצור פיגמנטציה ביחוד אצל נשים אחרי הריון.
Mitchella repens- צמח המקובל ברפואה האינדיאנית לתמיכה בהנקה. מעבר להגברת החלב הוא עשיר במינרלים ולכן מתאים במיוחד לאחר לידה ובהנקה.
Serenoa serrulata-  גם צמח זה עשיר מאוד במינרלים- אבץ, זרחן, כרום, ברזל, מגנזיום, מנגן, אשלגן, סלניום וצורן.
Verbena officinalis-  יכול לסייע גם במקרי דכאון לאחר לידה, עקב תכונותיו נוגדות הדכאון והמרגיעות.
Foeniculum vulgare-  השומר, מעבר להגברת תפוקת החלב הינו אנטיספזמוטי ומסייע בהפגת גזים, מה שעשוי לסייע לתינוקות הסובלים מקוליק (במעבר דרך החלב).
Trigonella foenum-graecum-  החילבה ידועה כמגבירת תפוקת החלב, אולם עקב תכונתה לזרז קבלת הוסת יתכן כי יש לנקוט משנה זהירות בשימוש בה לאחר לידה ובתקופת ההנקה כל עוד לא חזרה הוסת. 
Vitex Agnus - מעלה פרולקטין בנשים מניקות, משפר את תפוקת החלב, מטפל בזיהומי רחם ומחזק את הרחם ומערכת המין הנשית. יש להשתמש במינונים נמוכים. גם לצמח זה ישנה השפעה מקדמת ווסת.
Galega Officinalis- משפר תנובת חלב ומאזן רמות סוכר בדם.

 

 
ו.4. תוספי תזונה בהנקה

רצוי ליטול מולטיויטמין איכותי וטבעי בחודשים הראשונים של ההנקה, לתמיכה ולחיזוק הגוף לאחר הלידה.
לאחר מכן יש לוודא אספקה נאותה של ויטמינים ומינרלים בתזונה- ובמקרה הצורך להוסיף מולטיויטמין להריון והנקה.
הקריטריונים למתן תוספים הם מציאת חסר בבדיקות מעבדה, תפריט חסר, סטרס מתמשך, סימני חוסר בויטמינים/ מינרלים/ חומצות שומן, כמו חולשה, חיות ירודה, דיכאון לאחר לידה,  נשירת שיער שנפוצה מאוד בנשים אחרי לידה, ציפורניים חלשות, עור יבש, עור חיוור וכן הלאה, בהתאם לחומר החסר.
רצוי לבצע בדיקות דם של 12
 Bוברזל, ובמקרה הצורך להשלים חסרים. בנשים הניזונות מתפריט צמחוני מכל סוג יש להקפיד על כך במיוחד. בנשים הסובלות תדיר מאנמיה יש לשקול נטילת ברזל אף לפני ביצוע הבדיקה.
מומלצת נטילת אומגה שלוש- מאחר וצריכת דגים לא מומלצת עקב הסיכון להרעלת כספית ונזקים מרעלים אחרים (ר' פרק ה.5. 'כספית').
יש לשקול מתן ויטמין 
C לנשים מניקות, בוודאי למעשנות, כאלה הנתונות במתח או חשופות לזיהום אויר.
מתן יוד לנשים הסובלות מנטיה לתת פעילות של בלוטת התריס ממקור תזונתי, עם ניטור של רמות 
TSH ותירוקסין בבדיקות דם יכול להועיל מכיוון שיש צורך בכמויות מוגברות ממנו בהנקה (ר' פרק ג. צרכים תזונתיים של האם והתינוק).

 

 
אזהרות:
מינונים גבוהים של ויטמין B6   (600 מ"ג ליום) עלולים לגרום לדיכוי ההנקה (Marcus, 1975; Foukas, 1973).
יש להימנע מנטילת תוספים ללא התייעצות עם תזונאי/ת או נטורופת/ית. המלצה זו תקפה לכל אדם. לעניין ההנקה הדבר חשוב במיוחד כיוון שנטילה לא נכונה של תוספים עלולה לגרום להפרת מאזן הויטמינים והמינרלים בגוף ולמסך על חסרים תזונתיים.  

 

 
ז. סיכום

העבודה שאפה למצוא האם תזונת האם משפיעה על ההנקה ועל הרכב החלב. מחקרים רבים שהובאו כאן מצאו כי התשובה חיובית לשתי השאלות. השפעת תזונת האם על חלבה (ולפיכך על בריאות תינוקה) היא משמעותית , מבחינת רכיבי תזונה ובעיקר מבחינת נוכחות רעלים בחלב: חסרים תזונתיים בתזונת האם יפוצו בנטילת אותם חמרים ממאגרים בגופה, במידה ואלה רכיבים הנאגרים בגוף, או שימצאו בחסר בחלב במידה ואינם נאגרים. רעלים אותם צורכת או אליהם נחשפת האם מגיעים לחלב ולתינוק. צביעת חלב האם בצבע מאכל שנמצא במזונה מזעזעת, אך מדגימה באופן הברור ביותר את השפעת התזונה על החלב. כפי שעובר צבע המאכל כך עוברים יתר החמרים. אין בכך אלא להוות זרז לשיפור התזונה ולהפחתת החשיפה למזון מעובד וקלוקל, ולרעלים אחרים בסביבה.
נשים מניקות צריכות לאכול ולשתות בהתאם למנגנוני הרעב והצמא שלהן, ולהזין את עצמן במזון מלא, טרי, חי, מגוון, אורגני אם אפשר. להפחית את צריכת המזון המעובד, המטוגן, המהיר, הסינטטי. כמו כל אדם אחר, למעשה, אלא שנשים מניקות, כמו נשים הרות, מזינות את עצמן ואת תינוקן בו זמנית, ולכן עליהן להקפיד על בריאותן, לחזק את גופן, ולאפשר לתינוק התחלה טובה ככל הניתן בתזונה מספקת ונקיה מרעלים.
נשים מניקות אשר מודעות לעליונות ההנקה על פני כל שיטת האכלה אחרת, נשים שההנקה שלהן והביטחון שלהן בה הם ודאיים, יכולות להיחשף למידע תזונתי רלוונטי להנקה ללא חשש שיגרום להן לוותר על ההנקה ולהאכיל בתמ"לים. נשים אלה יודעות שבכל מקרה, לא משנה כמה גרועה וחסרה תזונת האם, התינוק יצא נשכר יותר מההנקה מאשר מתחליפים סינטטיים.  
יש לעלות אל המודעות של אנשי מקצוע בתחום ההנקה ובתחום התזונה את נושא התזונה בהנקה, מאחר והוא תופס נתח דל מאוד, אם בכלל, מלימודיהם.
 
כל שיפור בתזונת האם המניקה הוא מבורך, ואל לו שיבוא מתוך הפחדה, אלא מתוך הבטחה להטבה: הטבה בבריאות האם והתינוק.

 

 
ט. ביבליוגרפיה
אילנה זילבר רוזנברג (1996). תזונה פרי מחשבה. תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה.
גליה פלד (1989). ספר ההנקה. תל אביב: ר. סירקיס.
משרד הבריאות (2007). תדריך להזנת התינוק הבריא והפעוט בישראל. " חלב אם המזון המועדף לתינוק", ד"ר דורית ניצן קלוסקי; ד"ר פליציה שטרן. גלילאו, כתב עת למדע ומחשבה, מאי 2005, גיליון 81.
ראן צמחים (2003). רפואת צמחים אינטגרטיבית תיאוריה ופרקטיקה.
Ball TM et al. Health care cost of formula feeding in the first year of life. Pediatrics (Suppl) 1999;103:870-876.

Ball TM  et al. The economic impact of breastfeeding  Pediatric Clinics of North America  February 2001. pp 255-262.

Bérard and Moussall. Flaxeed Oil Consumption Raises Premature Birth Risk If Consumpted During Last Two Trimesters. In: http://WWW.medicalnewstoday.com/articles/127630.php

Boshuizen HC, Verkerk PH, Reerink D et al. Maternal smoking during lactation: relation to growth during the first year of life in a Dutch birth cohort Am J Epidemiol 1998;147:117-26.
Casas, R. Detection of IgA antibodies to cat, beta-lactoglobulin, and ovalbumin allergens in human milk. J allergy clin Immunol 2000; 105:1236-40.

Clyne, P. and Klczycki, A. Human breastmilk contains boving IgG: relationship to infant colic? Pediatrics 1991; 87(4):439-44.
Cohen R et al. The impact of two corporate lactation programs on the incidence and duration of breastfeeding by employed mothers. Am H Health Promotion 1994;8:436-431
Cohen R. et al. Comparison of maternal absenteeism and infant illness rates among breastfeeding and formula feeding women in two corporations. Am J Health Promotion 1995;10:148-153
Demott at all (2006). Clinical guidelines and evidence review for post natal care. Routine post natal care of recently delivered woman and their babies. National Collaborating Center for Primary Care and Royal College of General Practitioners: London.

 

Dusdieker L et al. Is milk production impaired by dieting during lactation? Am J Clin Nutr 59:833-840;1994.

 

English,R. and Hitchcock,N. Nutrient intakes during pregnancy, lactation and after the cessation of lactation in a group of Australian women. Br J Nutr 1968 22:
Fallot ME et al. Breastfeeding reduces incidence of hospital admission for infections in infants. Pediatrics 1980 p 24
Foukas MD. An antilactogenic effect of pyridoxine. J Obstet Gynaecol Br Commonw 80:718-720;1973
Fritz Lorscheider, et.al., "How Mercury Causes Brain Neuton Degeneration", NeuroReport 12, no, 2 (April 2001): 285-88.

 

Garrison, N. & Christakis, D (2000). Early childhood colic: Colic, child development, and poisoning prevention: A systematic review of interventions for infant colic. Pediatrics, 106(1): S184-190
Hale T. Medications and Mother's Milk. Amarillo, TX: Pharmasoft Publishing; 2004.
Hill D at all (2005). Effect of a low Allergen meternal diet on colic among breastfed infants: A randomized, controlled trail. Pediatrics;116(5):e709-715.
Hilson J et al. High prepregnant body mass index is associated with poor lactation outcomes among white, rural women independent of psychosocial and demographic correlates. J Hum Lact 20(1):18-29; 2004.
Ho M et al. Diarrheal deaths in American children are they preventable? J Am Med Assoc 1988;260:3281-85.
Hoffman HJ. Epidemilogy of the sudden infant death syndrome:maternal neonatal and post neonatal risk factors. Clinics in Perinatology 1992;19:717:37.
Howard C et al. Office prenatal formula advertising and its effect on breastfeeding patterns. Obstet Gyneco 2000;95:296-303.
Howie PW et al. Protective effect of breastfeeding against infection. Br Med J 1990;300:11-16.
Innis SM et al. Feeding formula without arachidonic acid and docosahexaenoic has no effect onpreferential looking acuty or recognition memory in healthy full-term infants of 9 mo of age. Am J Clin Nutr 1996.;64:40-6.

setstats1Jones EG and Matheny RJ. Relationship between infant feeding and exclusion rate from child care because of illness. Journal of the American Dietetic Association 1993;93:809-11.

J.O Warner (1980). Food allergy in fully breast-fed infants, Volume 10, pages 133-136. Brompton hospital, London.
 
Kalwart H et al. Bone mineral loss during lactation and recovery after weaning. Obstet Gynecol 1995;86:26-32. Kitz-Silverman D et al. Pregnancy and lactation as determinants of bone mineral density in post menopausal women. Am J Epidemiol 1992;136:1052-59.
 Katrina Woznicki, 2005
the University of Pennsylvania School of Medicine. Breastfeeding May Protect Against Celiac Disease.

Lanting CI et al. Neurological differences between 9 year old children fed breastmilk or formula mlk as babies. Lancet 1994;344:1319-22

 

Lawrence R. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Mosby Publishing, St. Louis, 1994.
Lucas A et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm Lancet 1992;33:231-64
Marcus, RG. Suppression of lactation with high doses of pyridoxine. S Afr Med J 49:2155-2156;1975.
Mascola MA, Van-Vunakis H, Tager IB et al. Exposure of young infants to environmental tobacco smoke: breastfeeding among smoking mothers. Am J Pub Health 1998;88:893-6.
Mayer EJ et al. Reduced risk of IDDM among breastfed children. Diabetes 1988;37:1625-1632
Minchin, M. Food intolerance and breastfeeding: the connections. Presented at LLLI International conference, 1989. (Audicassette order forms available from La Leche League International.)
Minchin MK. Smoking and breastfeeding: an overview. J Hum Lact 1991;7(4): 183-8.
Montgomery DL et al. Economic benefit of brestfeeding infant enrolled in WOC. J Am Diet Assoc 1997;97:379-385.
 
Nancy Mohrbacher & Julie Stock (2003). The Breastfeeding Answer Book. Illinois La Leche League International.
Newcomb P et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med 1994;330:81-87. Yang C. History of lactation and breast cancer risk. Am J Epidemiol 1993;138:1050-56
Oddy WH et al. Association between breastfeeding and asthma in 6 year old children:findings of a prospective birth cohort study. Br. Med J 1999;319:815-19
Radford A. The ecological impact of breastfeeding. Baby Milk Action Coalition 13 IOCU World Congress, Hong Kong July 1991.
Rajinder Gulati. A to Z about breastfeeding 2006
Rasmussen K, Kjolhede C. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week post- partum. Pediatrics 113(5):e465-e471; 2004.
Rosenblatt KA and Thomas DB. Lactation and the risk of epithelial ovarian cancer. International Journal of Epidemiology 1993;22-192-7
Rutishauser L, Carlin J. Body mass index and duration of breastfeeding: A survival analasis during the first six months of life. J Epidemiol Cmmunity Health 46:559-565;1992.
Shu XO et al. Infant breastfeeding and the risk of childhood lymphomas and leukemia. Int J Epidemiol 1995;24:27-32
Walker M. A fresh look at the risks of artificial infant feeding. J Hum Lact 1993;9:97-107
Well Start International. Breastfeeding and the Environment. Lactation Management Curriculum 1993.
Wright AL et al. Relationship of infant feeding to recurrent wheezing at age 6 years. Arch Pediatr Adolesc  Med 1995;149:758-763;
מקורות המידע הבאים אינם מופיעים בביבליוגרפיה, בתיאום עם פרופ' אבשלום מזרחי:
1991Sorva 1994, Clyne& KulczyckCasas 2000Vadas 2001 Hopkinson 2000 Kolthoff 1999 Ritchie 1998, Kalkwarf & Specker 1995, Institute of Medicin 1998, ,1990Polatti ,Yamaga 1996 Prentice 1998

 

תגיות ראשיות: 

הוסף תגובה חדשה

תגובות

תודה על המאמר המפורט והמעולה!!! רציתי לשאול- אני שבוע וחצי אחרי לידה והתאיבון שהיה גבוה בהריון ממש ממש ירד לי, אהי יכולה לאכול בכח.... אבל שבעה ממש מהר. האם אני צריכה לפחד שאני לא אוכלת מספיק ולהכריח את עצמי לאכול יותר?
לא רוצה שיפגע לי בחלב.

כמובן שלא ניתן לענות על כך בלי לדעת את התמונה הכללית... האם יש תת משקל שלך או של התינוק, מה כמויות החלב, מה מראות בדיקות הדם, האם יש סימפטומים נוספים וכו'. אם את מוטרדת את מוזמנת להגיע לפגישה.

בברכה, ענבל נתון בר, נטורופתית

שלום.
הגעתי למאמר כי חיפשתי מידע על משך הזמן שאלרגנים נשארים בחלב אם.
האם ידוע כמה זמן מרגע שהאם אוכלת משהו שהתינוק אלרגי אליו, החומר הזה נעלם מהחלב?
האם יכול להיות ששלושה ימים אחרי אכילת מזון שהתינוק אלרגי אליו, עדיין יהיו שאריות שלו בחלב?

יכול להיות, זה תלוי באלרגן ובתינוק. התייעצי עם הרופא המטפל של התינוק, או עם יועצת הנקה IBCLC מומחית לאלרגיות.

שלום ענבל, תודה על המידע באתר ובמיוחד על מאמר מעמיק ומקיף זה. ברצוני לשאול על שינוי תזונה קיצוני במהלך ההנקה: בתי בת שנה ואני מעוניינת להמשיך ולהניק אותה עוד הרבה זמן. אולם, לפני שבוע התחלתי בשינוי תזונה שכלל הפחתה של סוכר, גלוטן ומוצרי חלב, בעקבות המלצה של מדקר סיני. יש לי כל מיני תופעות לוואי, אך מטרידה במיוחד העובדה שבימים האחרונים בתי לא כל כך רוצה לינוק. האם השינוי דרסטי מדי? אולי הייתי צריכה להפחית את הרעלים בהדרגה? תודה

ענבל תודה, שמחה למצוא מידע מקיף המתבסס על מגוון מקורות לעומת כל הכתבות חסרות הסימוכין שמסתובבות ברשת.

שלום ענבל,
אשמח אם תוכלי לכתוב מה הם המזונות המרבים את כמות ייצור החלב? (ומה הם המזונות הממעטים את כמות ייצור החלב?)